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枕性頭痛是臨床上常見、多發(fā)的病癥，以往的研究多是以頸椎解剖位置紊亂和周圍神經(jīng)受到壓迫和/或刺激為重點(diǎn)。近年來，我們另辟蹊徑，從軟組織損傷的角度進(jìn)行探討，強(qiáng)調(diào)軟組織損傷在病理改變中的重要作用，運(yùn)用刃針療法或配合其它療法治療，在臨床實(shí)踐中取得理想療效�，F(xiàn)介紹如下：
一、釋義：
由頸枕部軟組織損傷，壓迫和/或刺激有關(guān)支配區(qū)在頭部的周圍神經(jīng)，引發(fā)頭痛的總稱。
主要受損的軟組織是，斜方肌、頭半棘肌、頭最長肌、胸鎖乳突肌、頭夾肌、椎枕肌、斜方肌筋膜及枕后腱弓、帽狀筋膜(也稱枕部淺筋膜)及項(xiàng)筋膜。主要受累的周圍神經(jīng)是，枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、耳后神經(jīng)、枕下神經(jīng)和第三枕神經(jīng)以及相互的交通支。此外，在環(huán)枕關(guān)節(jié)平面，硬脊膜與頭后小直肌之間有一結(jié)締組織橋，如頭后小直肌緊張度增加，可增加結(jié)締組織橋的張力，牽拉硬脊膜出現(xiàn)頭痛。
二、診斷要點(diǎn)：
(一) 壓痛和/或軟組織異常改變，在斜方肌、頭半棘肌、頭最長肌、胸鎖乳突肌、頭夾肌、椎枕肌、斜方肌的起、止點(diǎn)和肌腹部，及其與頭半棘肌之間筋膜(弓狀腱)枕大神經(jīng)出口處。
(二) 疼痛部位與受損軟組織及受累神經(jīng)的一般規(guī)律如下：
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疼痛部位 |
損害軟組織 |
受累神經(jīng) |
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前額痛 |
斜方肌和/或枕大神經(jīng)筋膜出口。 |
枕大神經(jīng)的上項(xiàng)線部及與額神經(jīng)的交通支 |
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顳部痛 |
頭最長肌、胸鎖乳突肌和/或頭夾肌止點(diǎn)、帽狀筋膜。 |
枕小神經(jīng) |
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眼眶痛 |
頭夾肌止點(diǎn)。 |
枕小神經(jīng) |
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側(cè)頂痛 |
頭半棘肌、枕后腱弓、斜方肌和/或枕大神經(jīng)筋膜出口。 |
枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)及與耳大神經(jīng)的交通支 |
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頭頂痛 |
斜方肌、頭夾肌止點(diǎn)和/或枕大神經(jīng)筋膜出口、項(xiàng)筋膜。 |
枕大神經(jīng)
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枕部痛 |
椎枕肌損害、項(xiàng)筋膜。 |
枕下神經(jīng)及枕下神經(jīng)與枕大神經(jīng)的交通支 |
(三) 排除顱內(nèi)占位性病變，顱壓增高，眼、耳、鼻等器質(zhì)性病變及其它疾病引起的頭痛。
三、治療：
(一) 刃針療法治療：
1、肌肉附著點(diǎn)刃針療法治療：
主要是胸鎖乳突肌、頭夾肌、斜方肌在枕骨上項(xiàng)線的附著點(diǎn)，椎枕肌在下項(xiàng)線的附著點(diǎn)，頭半棘肌在上、下項(xiàng)線之間骨面上的附著點(diǎn)。
【診斷】1.有壓痛及軟組織異常改變；.抗阻力主動(dòng)收縮肌肉試驗(yàn)(+)。
【患姿】倒騎靠背椅，雙手扶椅背、頭頸前屈、前額枕在手背上 (剃除局部頭發(fā)) 。
【定位】1.枕外隆凸與顳骨乳突之間，略向上的弧形骨嵴，為上項(xiàng)線；2.上項(xiàng)線下方約一橫指，與上項(xiàng)線近似的弧形骨嵴，為下項(xiàng)線。
【層次】1.皮膚；2.皮下組織；3.腱膜；4.腱膜下疏松組織；5.枕骨骨面。
【方向】1.針體朝枕骨骨面方向進(jìn)入；2.針刃與人體后正中線一致，或略斜向外上方。
【深度】達(dá)枕骨骨面后，退至腱膜淺層。
【操作】1.縱行切割、橫行擺動(dòng)；2.橫行切割、橫行擺動(dòng)；3.必要時(shí)調(diào)轉(zhuǎn)針刃90度.縱行切割�！�配法】術(shù)后立即手法治療(頂下頜—頭頸前屈—鎮(zhèn)定—頓挫)。
【注意】1.嚴(yán)格掌握進(jìn)針方向和針刃方向，以保證安全；2.觸到骨面后應(yīng)將針稍提起1—2mm在腱膜(而非骨膜)上操作；3.頻頻詢問患者，如出現(xiàn)嚴(yán)重不適，應(yīng)停止操作。
2、枕大神經(jīng)徑路上、下項(xiàng)線之間及枕大神經(jīng)筋膜出口刃針療法治療：
【診斷】1.枕大神經(jīng)徑路周邊和/或枕大神經(jīng)筋膜出口處，軟組織有壓痛和異常改變；2.斜方肌抗阻力主動(dòng)收縮試驗(yàn)(+)；3. Tinel征檢查，神經(jīng)徑路和支配區(qū)感覺異常敏銳。
【患姿】倒騎靠背椅，雙手扶椅背、頭頸前屈、前額枕在手背上 (剃除局部頭發(fā)) 。
【定位】1.枕大神經(jīng)徑路為，斜方肌外緣延長線通過上、下項(xiàng)線之間的部分，稍向外上走行。2.筋膜出口處為，斜方肌外緣線與顳骨乳突連線交點(diǎn)，稍外方軟組織凹陷中。3.枕大神經(jīng)穿出皮下組織處為，枕外隆凸與顳骨乳突連線的內(nèi)1/3處。
【層次】1.枕大神經(jīng)徑路上、下項(xiàng)線之間： (1)皮膚；(2)皮下組織；(3)腱膜；(4)腱膜下疏松組織；(5)枕骨骨面。2.筋膜出口：(1)皮膚；(2)皮下組織；(3)斜方肌；(4)頭夾肌內(nèi)側(cè)；(5)頭半棘肌。
【方向】1.針體朝枕骨骨面方向入針；2.針刃與人體后正中線一致。
【深度】1.枕大神經(jīng)徑路周邊，達(dá)枕骨骨面后退至肌層病灶；2.枕大神經(jīng)筋膜出口，達(dá)頭半棘肌淺層筋膜。
【操作】術(shù)者指壓進(jìn)針點(diǎn)，針從指甲旁刺入，縱行切割、橫行擺動(dòng)。
【配法】1.術(shù)后立即手法治療(頂下頜—頭頸前屈—鎮(zhèn)定—頓挫)；2.抗阻力主動(dòng)頭后仰5—8次。
【注意】1.枕大神經(jīng)徑路上、下項(xiàng)線之間，達(dá)枕骨骨面后退至肌層病灶層操作；2.筋膜出口處，達(dá)頭半棘肌淺層筋膜層操作；3.頻頻訊問患者，如為不允許的感覺，嚴(yán)禁操作。
3、 枕小神經(jīng)徑路上、下項(xiàng)線之間的刃針療法治療：枕小神經(jīng)徑路定位為，顳骨乳突處胸鎖乳突肌腱后緣、與后正中線平行線通過上、下項(xiàng)線之間部分；治療方法與枕大神經(jīng)徑路上、下項(xiàng)線之間刃針療法治療相同。
4、枕后腱弓枕刃針療法治療：枕后上項(xiàng)線向下約2.5cm區(qū)域的深筋膜非常致密而堅(jiān)韌，其纖維多橫行走向，內(nèi)復(fù)于斜方肌腱膜、外連胸鎖乳突肌肌腱，稱枕后腱弓；枕后腱弓與枕骨骨面形成骨—纖維管，其間有枕大、小神經(jīng)以及枕動(dòng)脈通過，在神經(jīng)與腱弓之間，有2—3個(gè)黃豆大小的淋巴結(jié)。臨床上，習(xí)慣以枕外隆凸與外耳孔最下緣點(diǎn)連線，做為枕后腱弓的軸線；而以此軸線中點(diǎn)處、與后正中線的平行線通過上、下項(xiàng)線之間的部分，為松解枕后腱弓的安全部位。治療方法與枕大神經(jīng)路線上、下項(xiàng)線之間刃針療法治療相同。
(二) 手法治療：
1.按壓阻滯：胸鎖乳突肌前緣上1/4與下3/4交點(diǎn)(為副神經(jīng)支配胸鎖乳突肌、斜方肌等的肌支)，中等力度、稍加揉動(dòng)，30—60秒/點(diǎn)。
2.按揉：損害軟組織的附著點(diǎn)，主要集中在上項(xiàng)線、下項(xiàng)線及之間，項(xiàng)韌帶兩側(cè)等處。
3.被動(dòng)活動(dòng)：頸部側(cè)壓鎮(zhèn)定、頓挫，頸部旋轉(zhuǎn)鎮(zhèn)定，牽旋等。
4.經(jīng)穴按壓： “風(fēng)池”、 “百會(huì)”、 “四神聰”、 “太陽”、 “率谷”、 “列缺”等。
(三) 注射療法治療：
1.枕大、小神經(jīng)及第一頸椎側(cè)塊注射：適用于枕頸神經(jīng)痛。枕大神經(jīng)注射點(diǎn)為顳骨乳突與第二頸椎棘突連線中點(diǎn)；枕小神經(jīng)注射點(diǎn)為顳骨乳突后方胸鎖乳突肌附著處；第一頸椎側(cè)塊注射點(diǎn)為顳骨乳突與下頜角連線上端。直刺、或針尖向枕骨40---50度角，多次緩慢穿刺，有放射感則常規(guī)注入配制藥液5—8ml(0.5% 利多卡因 5—8ml； 醋酸曲安奈得混懸液 10—15mg)
2.頸椎椎旁肌肉注射：適用于肌筋膜性頸、頭痛。注射點(diǎn)為頭略前屈俯臥位，在第一頸椎到第七頸椎棘突、及椎旁兩側(cè)肌肉部分內(nèi)的，1.疼痛及壓痛；2.旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛及牽拉感處；3. X光片顯示的病變處注射配制藥液10ml，先注射棘突上，再注射棘間韌帶淺層，然后斜向外刺入肌層、直至椎板分別注射。注意：緩慢操作，切勿誤入椎板間、橫突間、及棘間深處。
(四) 針刺療法治療：
1.枕大神經(jīng)痛：“天柱” (后發(fā)際正中上0.5寸、旁3.0寸，斜方肌外緣凹陷中)，直或斜刺0.5—0.8寸，注意不可向內(nèi)上方深刺!使針感上傳至頸枕部，點(diǎn)刺2—3針。
2.枕小神經(jīng)痛：“翳明”（顳骨乳突與下頜角之間的凹陷處<“翳風(fēng)”>后1寸），直刺0.5—1.0寸，小幅度提插，至針下無沉僵感時(shí)出針。
四、討論：
頸枕性頭痛，屬“周圍神經(jīng)卡壓綜合征”范疇。
“周圍神經(jīng)卡壓綜合征”，是指由于軟組織、骨或關(guān)節(jié)損傷變性，使周圍神經(jīng)被卡壓或在間隔室內(nèi)受壓，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的一種臨床綜合征。若通過由骨和軟組織組成的管道時(shí)被卡壓或受壓，臨床上則稱為“骨——纖維管卡壓綜合征”。
軀干、四肢、關(guān)節(jié)等部位，常常無明顯誘因出現(xiàn)疼痛、不適等癥狀，臨床上常診斷為“慢性軟組織損傷”、“軟組織風(fēng)濕”等。然而，造成這類疼痛和不適的原因，除軟組織因素外，周圍神經(jīng)卡壓或慢性損傷也是主要原因。
神經(jīng)被卡壓，是指因神經(jīng)粘連而附著、固定于確定的部位，或神經(jīng)被損傷變性組織擠壓而出現(xiàn)的神經(jīng)性病變。間隔室內(nèi)受壓，則是指神經(jīng)在間隔中仍處于游離狀態(tài)，僅因間隔中內(nèi)壓增高而出現(xiàn)神經(jīng)變形或病損。臨床上難以將二者截然分開，如腕管綜合征的病理改變，既有卡壓(entrapment)又有間隔室內(nèi)受壓(compression)。
顱枕部軟組織較薄但結(jié)構(gòu)復(fù)雜，由淺入深可分為皮膚、淺筋膜、帽狀腱膜、枕額肌、腱膜下結(jié)締組織和顱骨外膜等5層。其中，皮膚、淺筋膜、帽狀腱膜三層連接緊密，被視為一層稱“頭皮”；淺筋膜由致密的結(jié)締組織和脂肪組織構(gòu)成，并有許多結(jié)締組織小梁使皮膚與帽狀腱膜緊密相接，同時(shí)將脂肪組織分隔成無數(shù)個(gè)小格，內(nèi)有神經(jīng)、動(dòng)脈、靜脈，是軟組織病變卡壓致頭痛的重要原因。
顳區(qū)軟組織更薄，由淺入深可分為皮膚、淺筋膜、顳筋膜淺層、顳筋膜深層、顳肌和顱骨外膜等6層。它們的損害均可壓迫神經(jīng)、動(dòng)脈、靜脈致頭痛。
與頸部有關(guān)的肌肉多附著在枕上、下項(xiàng)線之間，如斜方肌、頭半棘肌、頭夾肌、頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌等，它們的損害均可壓迫和/或牽拉神經(jīng)、動(dòng)脈、靜脈致頭痛。刃針療法治療，除有將卡壓神經(jīng)的慢性無菌性炎癥軟組織松解、減壓而解除卡壓的作用，還有通過切割所致孔道的減壓效果，而解除間隔室高內(nèi)壓的作用，也有通過切割組成骨——纖維管的變性軟組織，而起到解除卡壓和減小間隔室內(nèi)壓的雙重治療作用。當(dāng)然，對(duì)于神經(jīng)粘連而附著固定于確定部位的卡壓、異物生成及卡壓日久神經(jīng)本身發(fā)生病變的情況，刃針療法的治療作用就相當(dāng)有限，還須配合藥物注射、中藥外敷以及推拿等治療方法。
刃針療法治療，對(duì)造成上述枕頸性頭痛的病理改變，有很好的治療效果，近年已在臨床上運(yùn)用。對(duì)藥物等治療效果不明顯的病例，更應(yīng)檢查是否刃針療法治療的適應(yīng)癥 |
